Caso Clinico glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica

 Uma escolar com 7 anos de idade é atendida em Unidade de Pronto Atendimento. A mãe relata que, há 1dia, está com inchaço nos olhos e tem urinado pouco, apresentando urina escura. Relata também que, há 15 dias, a menina queixou-se de dor na garganta, dificuldade para engolir os alimentos e apresentou febre alta por 4 dias, manejada com medicação sintomática. No momento, a escolar apresenta cefaleia. Ao exame físico, verificam-se regular estado geral, edema periorbital discreto e hipertensão estágio 1.

Considerando o caso clínico descrito, responda às questões a seguir.

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica? Justifique sua resposta.

A glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica cursa com síndrome nefrítica e é uma subclassificação da glomerulonefrite difusa aguda, onde possui causa definida — infecciosa. Caracteriza-se fundamentalmente por processo inflamatório de origem imunológica que acomete todos os glomérulos de ambos os rins. É rara em menores de 2 anos, mais frequente no período pré-escolar e escolar, com pico ao redor dos 7 anos. Os sintomas clínicos clássicos são: edema, hipertensão e hematúria, que se manifestam 10 a 20 dias após a infecção estreptocócica de vias aéreas superiores. Normalmente o estado geral é pouco comprometido e as queixas são vagas, como indisposição, inapetência, cefaleia e edema periorbital. A hipertensão arterial está presente em 60 a 90% dos casos, em geral, moderada.

b) Quais exames laboratoriais podem estar alterados nesse caso? 

1. A dosagem do complemento sérico é obrigatória para o diagnóstico de GNDA; seus valores encontram-se diminuídos em 95 a 98% dos casos;

2. ureia e creatinina podem estar elevadas em grau discreto ou moderado;

3. as alterações no sódio, potássio e bicarbonato dependem do grau de déficit da função renal;

4. geralmente se observa discreta anemia dilucional decorrente da hipervolemia;

5. o título de antiestreptolisina O (ASO) pode estar elevado, conforme o local da infecção e do sorotipo infectante, tendo, nas amigdalites, os níveis elevados;

6. principais alterações urinárias: hematúria macroscópica ou microscópica acompanhando cerca de 95% dos casos; cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e leucocitários, sendo os hemáticos sugestivos de hematúria glomerular; proteinúria, raramente em níveis nefróticos (> 50 mg/kg/dia).

7. Os exames anti-hialuronidase, antidesoxirribonuclease (anti-DNAase) podem estar elevados em 80-90% dos pacientes com infecções cutâneas.

c) Quais as orientações a serem feitas e que medicamentos devem ser usados para essa escolar? 

O tratamento deve ser individualizado de acordo com o quadro clínico (presença ou não de complicações), condição socioeconômica e cultural

1. o repouso deve ser limitado pelo próprio paciente, sendo recomendado enquanto persistirem edema e hipertensão;

2. a cota hídrica deve ser restrita a 20 mL/kg/dia ou 300 a 400 mL/m2/dia;

3. a ingestão de sódio deve ser diminuída (menos que 2 g de NaCl/m2/dia) também durante a fase de edema, hipertensão e oligúria;

4. definição de tratamento ambulatorial ou hospitalar a depender das complicações;

5. monitorização da função renal;

6. monitorização da pressão arterial;

7. monitorização do balanço hídrico;

8. controle de peso;

9. acompanhamento com nefrologista pediátrico.

Medicamentos:

1. diuréticos de alça (furosemida) nos casos de congestão cardiocirculatória importante, oligoanúria e hipertensão sintomática;

2. hipotensores, principalmente das classes inibidores de canal de cálcio como amlodipino e nifedipino de liberação lenta, ou hidralazina, utilizados na hipertensão sintomática; alternativamente podem ser considerados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), os antagonistas do

receptor da angiotensina II (ARA II) e bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA), com atenção especial ao monitoramento dos níveis séricos de potássio (captropil/enalapril ou losartana);

3. penicilina (oral ou venosa ou intramuscular) ou eritromicina no caso da alergia a penicilinas, para erradicação da infecção.

d) Qual é a evolução esperada desse quadro para casos não complicados?

Na evolução natural dos casos não complicados, observam-se, em média de 7 a 15 dias após o início da doença, desaparecimento do edema, acompanhado por aumento da diurese e, 2 a 3 dias após, normalização dos níveis tensionais. Ao redor da 3ª ou 4ª semana após o início da sintomatologia, ocorre o restabelecimento clínico geral da criança. A hematúria macroscópica desaparece entre a 1ª e a 2ª semana, enquanto a microscópica pode permanecer até 18 meses, sem indicar um mau prognóstico. A proteinúria nefrótica desaparece em até 4 semanas e proteinúria discreta pode persistir por alguns meses.